نستكمل الحديث عن التشخيص المعملي للفيروسات الكبديه
و نتكلم عن فيروس C
هنا الامر يعتمد على ما يعرف بال level of
viremia او عدد الفيروسات فى الدم
ال (level of viremia) لفيروس B كبيره جدا عن فيروس C لذلك فرصه انتقاله اعلى كثيرا
فمثلا احتماليه انتقال فيروس B من شكه سرنجه من مريض مصاب تصل الى (up to 30%) طبقا لمنظمه الصحه العالميه بينما لا تتجاوز فرصه انتقال فيروس C.م (0.8–3%)
ال (level of viremia) لفيروس B كبيره جدا عن فيروس C لذلك فرصه انتقاله اعلى كثيرا
فمثلا احتماليه انتقال فيروس B من شكه سرنجه من مريض مصاب تصل الى (up to 30%) طبقا لمنظمه الصحه العالميه بينما لا تتجاوز فرصه انتقال فيروس C.م (0.8–3%)
** ايضا ينبغى ان
نعلم ان التعاملات العاديه لا تنقل ايا منهما مثل الاكل و الشرب مع المريض
او مصافحته او حتى التعرض لرزاز من سعال المريض و ايضا لم يثبت علميا
الانتقال من خلال الرضاعه
** 80% من مرضى فيروس C لا تظهر عليهم ايه اعراض بينما النسبه الباقيه تعانى من اعراض بسيطه (that are flu-like) زى الارهاق و فقدان الشهيه و الصداع فقط فى بدايه العدوي
من الملاحظات الهامه فى فيروس C انه يمتلك القدره على التضاعف ليس فى خلايا الكبد فقط و انما ايضا فى كرات الدم البيضاء من نوع (peripheral blood mononuclear cells) و لذلك من الشائع ان يعانى المريض المزمن من بعض المشاكل المناعيه خاصه ال (skin abnormalities) لذلك نجد ان اطباء الجلديه فى كثير من الاحيان يطلبوا فيروس C لمرضاهم
** علميا حوالى 20% من مرضي ال C بيحصل لهم (auto-recovery) و يتخلص الجسم من الفيروس (لكن لا يكتسب مناعه ضده و لا يحميه من اى عدوى مستقبليه) اما ال 80% المتبقيين بتتحول لحاله chronic و حوالى 20% منهم بيحصل لهم (cirrhosis and liver failure)
التشخيص الطبي لفيروس ال C لا يتم الا بعد اجراء التحاليل المعمليه اللازمه
ملحوظه: من الملاحظات الهامه فى فيروس C هو ال (fluctuating pattern) لانزيمات الكبد اي انها تكون مرتفعه فتره و طبيعيه او مرتفعه ارتفاع بسيط فتره اخرى و يستمر هذا ال pattern مع المريض المزمن حتى المراحل الاخيره (اذا كان بدون علاج)
==============================================
الاختبار المعملي الاولى لفيروس ال C يعتمد فى الاساس على الكشف عن وجود اجسام مضاده
ضد الفيروس فى الجسم فى طريقتين معمليتين لاجراء هذا الاختبار
==============================================
الطريقه الاولى : ال Immune-chromatographic test (rapid) او الكروت
طبعا دى تقنيه ضعيفه و اخطائها كتير و تعانى من ال cross reactivity
و نصيحه متشتغلش بيها و ان كان ضرورى لازم تعيد اليزا مباشره فى وجود اى شك فى النتيجه
الطريقه الثانيه: ال Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA)
هى التقنيه الافضل و الاكثر دقه و ان كانت ايضا تعانى من ال cross reactivity و لكن بشكل اقل من الكروت
ملحوظه: فى خطأ منتشر و هو ان المصاب بالبلهارسيا قديما يعطى ايجابي خاطئ مع تحليل فيروس C و ده كلام غير علمى لم اجده فى اى كيتس او مرجع
ملحوظه: قديما كان في تقنيه جيده مستخدمه للكشف عن الاجسام المضاده تسمى ال (Recombinant ImmunoBlot Assay (RIBA)) كانت تستخدم كاختبار تأكيدى للحالات الايجابيه فى الاختبار الاولى من الكروت او الاليزا و لكن حاليا انتشار ال PCR جعل استخدام هذه التقنيه قليل جداااا
سؤال: يتردد من المبتدئين فى المجال ليه لما بنشخص فيروس ال C بنكشف عن وجود اجسام مضاده فى حين لما نشخص فيروس ال B بنكشف عن الانتيجين (HBsAg)
الاجابه اولا عدد فيروسات الC فى الدم قليله جدا (بالمقارنه بال B زى ما وضحنا) و بالتالي صعب اعمل لها detection بسهوله
و لكن حديثا فى تقنيه اسمها (two-step chemiluminescent microparticle immunoassay) تستطيع من خلالها الكشف عن الفيروس C نفسه كانتيجين و ليس اجسامه المضاده و هى موجوده فى مصر فى معمل المختبر و لكنها طبعا تقنيه غاليه و عمليا لا فائده كبيره منها
==================================
طيب تعالي دلوقتى نشوف الاحتمالات اللى عندى فى نتيجه اختبار ال C
==================================
الاحتمال الاول: ان تكون نتيجه الاجسام المضاده بالاليزا Negative
فى الغالب المريض غير مصاب و لا داعى لاجراء اى تحاليل اخرى
حاله خاصه: ----- شخص اصيب من شكه سرنجه و بيعمل التحليل و طلع سلبي ........ هنا الارجح يعيد تانى التحليل بعد شهرين الى ثلاثه للتاكد لان فى الحاله دى ممكن تكون النتيجه (false-negative) لان التحليل اتعمل قبل ما تظهر الاجسام المضاده فى الدم (و اللى بتحتاج حوالى 4 شهور للظهور بعد الاصابه) او يعمل ال PCR لو فى شك كبير فى الاصابه
الاحتمال الثانى: ان تكون نتيجه الاجسام المضاده بالاليزا Equivocal
يعنى متقدرش تحدد ان كانت ايجابي و لا سلبي (ممكن يكون مستوى الاجسام المضاده اقل من انه يدى قراءه واضحه)
و هنا الصح ان التحليل يتعاد تانى بعد شهر لاستيضاح النتيجه (او اعمل PCR)
الاحتمال الثالث: ان تكون نتيجه الاجسام المضاده بالاليزا Positive
هنا انا عندى ثلاثه احتمالات للنتيجه دى
الاول: ان يكون فعلا المريض مصاب بالفيروس
الثاني: ان تكون النتيجه (False positive) نتيجه لل (cross reactivity)
الثالث: ان تكون الاجسام المضاده فعلا موجوده و لكن الجسم تخلص من الفيروس من مده (auto-recovery)
عشان كده فى الحالات الايجابيه للاجسام المضاده لازم تكتب الكومنت ده
To confirm HCV diagnosis HCV-PCR is recommended
و ده معناه ان وجود الاجسام المضاده لا يعنى بالضروره وجود الفيروس و لابد من التأكد بالكشف عن الفيروس نفسه بتقنيه ال PCR
تحليل ال PCR بيقيس ال viral load او عدد الفيروسات فى كل مل دم و ده مهم جدا اولا لتأكيد او نفي الاصابه فعليا و ثانيا لتحديد ال (patient's baseline viral load) قبل بدء العلاج
و بتكون النتيجه بوحده ال IU/ml او ال Copies/ml
1 IU/ml Corresponds to approx. 5 Copies/ml
نرجع تانى لقصه الاحتمالات
ما معنى ان تكون ال PCR ايجابيه و الاجسام المضاده ايجابيه
معناه ان الشخص مريض فعليا بالفيروس و يجب البدء فى تلقي العلاج
ما معنى ان تكون ال PCR سلبيه و الاجسام المضاده ايجابيه
معناه ان الشخص ربما حامل للاجسام المضاده و لكن لا وجود للفيروس فى الدم و بالتالي لا يحتاج للعلاج (او ان التحليل الاليزا ايجابي خاطئ)
==============================================
طيب تعالي نشوف متابعه العلاج فى المريض اللى طلع ايجابي اجسام مضاده و ايجابي PCR
==============================================
مش هنتكلم عن الانترفيرون لانه خلاص اصبح غير مستخدم و لكن هنتكلم عن متابعه الادويه الجديده (Direct-acting antivirals) زى السوفالدى و الهارفونى و دكلانزا و غيرها و االى بتشتغل ك (inhibitors) للبروتينات الداخله فى تركيب الفيروس زى ال (NS5A, NS5B, polymerase, NS3/4A) مما يؤدى الى توقف تضاعف الفيروس
هنا المريض عمل تحليل ال PCR قبل بدايه العلاج و بعد انتهاء كورس العلاج بيعمل مره اخرى PCR فاذا كانت النتيجه سلبيه فان ذلك يعنى تغلب الجسم على الفيروس
ملحوظه هامه: من الاخطاء ايضا الاعتقاد بان النتيجه السلبيه تعنى تخلص الجسم تماما من الفيروس و لا وجود له الان فى الجسم و ده خطأ فاللى بيحصل ان الادويه بتوقف التضاعف فيقل مستوى الفيروسات فى الدم لاقل ما يمكن (اقل من ال detection limit لى كيت PCR ) و ده يعتبر شفاء للمريض لان عدد الفيروسات اصبح اقل كثيرا من ان يتسبب فى مشكله للمريض (و لكن يظل المريض معدى و ممنوع من التبرع بالدم)
ملحوظه هامه: مع دواء السوفالدى لوحظ العديد من الحالات اللى حصل لها انتكاس برجوع الفيروس مره اخرى
و فى ابحاث ارجعت الكلام ده للاتى
ان الفيروس فى فتره تلقي العلاج بيختفى داخل كرات الدم البيضاء (mononuclear cells) زى ما قولنا سابقا انه عنده القدره على التكاثر داخلها و بالتالي لما يتعمل تحليل ال PCR فى السيرم يطلع سلبي و بالتالي يتوقف العلاج
و كان احد الحلول المقترحه هو الاعتماد على تقنيه ال (triple HCV-PCR)
حيث يتم الكشف عن وجود الفيروس فى السيرم
و وجود النسخه الايجابيه (genomic RNA strand) داخل كرات الدم البيضاء
و وجود النسخه السلبيه (anti-genomic RNA strand) داخل كرات الدم البيضاء
و بالتالي اذا كانت النتيجه ايجابيه فى احدهم فان ذلك يعنى امكانيه تجدد الاصابه و ينبغى استمرار العلاج و المتابعه
د/ خالد مجدى
** 80% من مرضى فيروس C لا تظهر عليهم ايه اعراض بينما النسبه الباقيه تعانى من اعراض بسيطه (that are flu-like) زى الارهاق و فقدان الشهيه و الصداع فقط فى بدايه العدوي
من الملاحظات الهامه فى فيروس C انه يمتلك القدره على التضاعف ليس فى خلايا الكبد فقط و انما ايضا فى كرات الدم البيضاء من نوع (peripheral blood mononuclear cells) و لذلك من الشائع ان يعانى المريض المزمن من بعض المشاكل المناعيه خاصه ال (skin abnormalities) لذلك نجد ان اطباء الجلديه فى كثير من الاحيان يطلبوا فيروس C لمرضاهم
** علميا حوالى 20% من مرضي ال C بيحصل لهم (auto-recovery) و يتخلص الجسم من الفيروس (لكن لا يكتسب مناعه ضده و لا يحميه من اى عدوى مستقبليه) اما ال 80% المتبقيين بتتحول لحاله chronic و حوالى 20% منهم بيحصل لهم (cirrhosis and liver failure)
التشخيص الطبي لفيروس ال C لا يتم الا بعد اجراء التحاليل المعمليه اللازمه
ملحوظه: من الملاحظات الهامه فى فيروس C هو ال (fluctuating pattern) لانزيمات الكبد اي انها تكون مرتفعه فتره و طبيعيه او مرتفعه ارتفاع بسيط فتره اخرى و يستمر هذا ال pattern مع المريض المزمن حتى المراحل الاخيره (اذا كان بدون علاج)
==============================================
الاختبار المعملي الاولى لفيروس ال C يعتمد فى الاساس على الكشف عن وجود اجسام مضاده
ضد الفيروس فى الجسم فى طريقتين معمليتين لاجراء هذا الاختبار
==============================================
الطريقه الاولى : ال Immune-chromatographic test (rapid) او الكروت
طبعا دى تقنيه ضعيفه و اخطائها كتير و تعانى من ال cross reactivity
و نصيحه متشتغلش بيها و ان كان ضرورى لازم تعيد اليزا مباشره فى وجود اى شك فى النتيجه
الطريقه الثانيه: ال Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA)
هى التقنيه الافضل و الاكثر دقه و ان كانت ايضا تعانى من ال cross reactivity و لكن بشكل اقل من الكروت
ملحوظه: فى خطأ منتشر و هو ان المصاب بالبلهارسيا قديما يعطى ايجابي خاطئ مع تحليل فيروس C و ده كلام غير علمى لم اجده فى اى كيتس او مرجع
ملحوظه: قديما كان في تقنيه جيده مستخدمه للكشف عن الاجسام المضاده تسمى ال (Recombinant ImmunoBlot Assay (RIBA)) كانت تستخدم كاختبار تأكيدى للحالات الايجابيه فى الاختبار الاولى من الكروت او الاليزا و لكن حاليا انتشار ال PCR جعل استخدام هذه التقنيه قليل جداااا
سؤال: يتردد من المبتدئين فى المجال ليه لما بنشخص فيروس ال C بنكشف عن وجود اجسام مضاده فى حين لما نشخص فيروس ال B بنكشف عن الانتيجين (HBsAg)
الاجابه اولا عدد فيروسات الC فى الدم قليله جدا (بالمقارنه بال B زى ما وضحنا) و بالتالي صعب اعمل لها detection بسهوله
و لكن حديثا فى تقنيه اسمها (two-step chemiluminescent microparticle immunoassay) تستطيع من خلالها الكشف عن الفيروس C نفسه كانتيجين و ليس اجسامه المضاده و هى موجوده فى مصر فى معمل المختبر و لكنها طبعا تقنيه غاليه و عمليا لا فائده كبيره منها
==================================
طيب تعالي دلوقتى نشوف الاحتمالات اللى عندى فى نتيجه اختبار ال C
==================================
الاحتمال الاول: ان تكون نتيجه الاجسام المضاده بالاليزا Negative
فى الغالب المريض غير مصاب و لا داعى لاجراء اى تحاليل اخرى
حاله خاصه: ----- شخص اصيب من شكه سرنجه و بيعمل التحليل و طلع سلبي ........ هنا الارجح يعيد تانى التحليل بعد شهرين الى ثلاثه للتاكد لان فى الحاله دى ممكن تكون النتيجه (false-negative) لان التحليل اتعمل قبل ما تظهر الاجسام المضاده فى الدم (و اللى بتحتاج حوالى 4 شهور للظهور بعد الاصابه) او يعمل ال PCR لو فى شك كبير فى الاصابه
الاحتمال الثانى: ان تكون نتيجه الاجسام المضاده بالاليزا Equivocal
يعنى متقدرش تحدد ان كانت ايجابي و لا سلبي (ممكن يكون مستوى الاجسام المضاده اقل من انه يدى قراءه واضحه)
و هنا الصح ان التحليل يتعاد تانى بعد شهر لاستيضاح النتيجه (او اعمل PCR)
الاحتمال الثالث: ان تكون نتيجه الاجسام المضاده بالاليزا Positive
هنا انا عندى ثلاثه احتمالات للنتيجه دى
الاول: ان يكون فعلا المريض مصاب بالفيروس
الثاني: ان تكون النتيجه (False positive) نتيجه لل (cross reactivity)
الثالث: ان تكون الاجسام المضاده فعلا موجوده و لكن الجسم تخلص من الفيروس من مده (auto-recovery)
عشان كده فى الحالات الايجابيه للاجسام المضاده لازم تكتب الكومنت ده
To confirm HCV diagnosis HCV-PCR is recommended
و ده معناه ان وجود الاجسام المضاده لا يعنى بالضروره وجود الفيروس و لابد من التأكد بالكشف عن الفيروس نفسه بتقنيه ال PCR
تحليل ال PCR بيقيس ال viral load او عدد الفيروسات فى كل مل دم و ده مهم جدا اولا لتأكيد او نفي الاصابه فعليا و ثانيا لتحديد ال (patient's baseline viral load) قبل بدء العلاج
و بتكون النتيجه بوحده ال IU/ml او ال Copies/ml
1 IU/ml Corresponds to approx. 5 Copies/ml
نرجع تانى لقصه الاحتمالات
ما معنى ان تكون ال PCR ايجابيه و الاجسام المضاده ايجابيه
معناه ان الشخص مريض فعليا بالفيروس و يجب البدء فى تلقي العلاج
ما معنى ان تكون ال PCR سلبيه و الاجسام المضاده ايجابيه
معناه ان الشخص ربما حامل للاجسام المضاده و لكن لا وجود للفيروس فى الدم و بالتالي لا يحتاج للعلاج (او ان التحليل الاليزا ايجابي خاطئ)
==============================================
طيب تعالي نشوف متابعه العلاج فى المريض اللى طلع ايجابي اجسام مضاده و ايجابي PCR
==============================================
مش هنتكلم عن الانترفيرون لانه خلاص اصبح غير مستخدم و لكن هنتكلم عن متابعه الادويه الجديده (Direct-acting antivirals) زى السوفالدى و الهارفونى و دكلانزا و غيرها و االى بتشتغل ك (inhibitors) للبروتينات الداخله فى تركيب الفيروس زى ال (NS5A, NS5B, polymerase, NS3/4A) مما يؤدى الى توقف تضاعف الفيروس
هنا المريض عمل تحليل ال PCR قبل بدايه العلاج و بعد انتهاء كورس العلاج بيعمل مره اخرى PCR فاذا كانت النتيجه سلبيه فان ذلك يعنى تغلب الجسم على الفيروس
ملحوظه هامه: من الاخطاء ايضا الاعتقاد بان النتيجه السلبيه تعنى تخلص الجسم تماما من الفيروس و لا وجود له الان فى الجسم و ده خطأ فاللى بيحصل ان الادويه بتوقف التضاعف فيقل مستوى الفيروسات فى الدم لاقل ما يمكن (اقل من ال detection limit لى كيت PCR ) و ده يعتبر شفاء للمريض لان عدد الفيروسات اصبح اقل كثيرا من ان يتسبب فى مشكله للمريض (و لكن يظل المريض معدى و ممنوع من التبرع بالدم)
ملحوظه هامه: مع دواء السوفالدى لوحظ العديد من الحالات اللى حصل لها انتكاس برجوع الفيروس مره اخرى
و فى ابحاث ارجعت الكلام ده للاتى
ان الفيروس فى فتره تلقي العلاج بيختفى داخل كرات الدم البيضاء (mononuclear cells) زى ما قولنا سابقا انه عنده القدره على التكاثر داخلها و بالتالي لما يتعمل تحليل ال PCR فى السيرم يطلع سلبي و بالتالي يتوقف العلاج
و كان احد الحلول المقترحه هو الاعتماد على تقنيه ال (triple HCV-PCR)
حيث يتم الكشف عن وجود الفيروس فى السيرم
و وجود النسخه الايجابيه (genomic RNA strand) داخل كرات الدم البيضاء
و وجود النسخه السلبيه (anti-genomic RNA strand) داخل كرات الدم البيضاء
و بالتالي اذا كانت النتيجه ايجابيه فى احدهم فان ذلك يعنى امكانيه تجدد الاصابه و ينبغى استمرار العلاج و المتابعه
د/ خالد مجدى
صفحة رابطة العلميين الطبيين فيس بوك
0 التعليقات